Hace unos d\u00edas en los chats de WhatsApp con m\u00e9dicos circul\u00f3 una noticia<\/a> de la maravillosa iniciativa Medicamentalia<\/a> de Civio<\/a>. Resumiendo mucho, que para eso est\u00e1n los enlaces, se trata de una \u201cinvestigaci\u00f3n\u201d (todos los entrecomillados tendr\u00e1n un matiz) en la que se describen las \u201ctransferencias de valor\u201d (este vocablo ser\u00e1 importante m\u00e1s adelante) que \u201cla industria farmac\u00e9utica\u201d realiz\u00f3 a un grupo de 18 m\u00e9dicos y que superan, supongo que porque en alg\u00fan sitio hab\u00eda que cortar, los \u20ac50000.<\/p>\n\n\n\n Empezaremos con unos disclosures. Yo recibo transferencias de valor de la industria. No llegan a los \u20ac50000 ni de lejos pero mi nombre sale en los listados publicados por las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas. Mi relaci\u00f3n con la industria me supone un cierto conflicto interno pero he llegado a la pesimista conclusi\u00f3n de que lo que hago y lo que soy me impiden estar al margen completamente. Seguramente se podr\u00eda, pero yo no he podido. Me he autoimpuesto, sin embargo, el criterio de no hagas nada ni recibas nada que no puedas explicarles a tus pacientes. Por otro lado, soy simpatizante y defensor a ultranza de la transparencia y de la mayor\u00eda de los proyectos de Civio, Medicamentalia incluida. En este blog se pueden leer algunas cosas al respecto de la industria que no vienen al caso pero que me han tra\u00eddo problemas con la misma industria. El disclosure final es que no conozco personalmente a ninguno de los profesionales listados y, en realidad, no s\u00e9 c\u00f3mo de bien usan sus fondos. Lo que criticar\u00e9 ser\u00e1 la metodolog\u00eda y las conclusiones de la investigaci\u00f3n, no el fondo de ella, con el que estoy esencialmente de acuerdo. En este caso y con el \u00fanico objetivo de hacer m\u00e1s eficiente, m\u00e1s \u00fatil y m\u00e1s justa la iniciativa me veo en la obligaci\u00f3n de escribir al respecto algunas consideraciones que, en mi sesgada opini\u00f3n, deben hacerse. \u00a0Todo el post ir\u00e1 de matizaciones. Es probable que reciba cr\u00edticas. Las que se dirijan a los argumentos ser\u00e1n bienvenidas. El resto (ad-hominem y dem\u00e1s, ser\u00e1n bloqueadas).<\/p>\n\n\n\n Empezaremos por explicar qu\u00e9 quiere decir \u201ctransferencias de valor\u201d. Transferencias de valor no son (s\u00f3lo) cobros. Cualquier pago para acudir a un congreso, proyecto de investigaci\u00f3n, honorarios de consultor, viajes, patrocinio de jornadas, etc, es una \u201ctransferencia de valor\u201d. Es decir, alguien puede recibir 2 millones de euros en transferencias de valor y no ser ni un euro m\u00e1s rico. Por otro lado, las transferencias de valor, con frecuencia, constan al investigador principal (jefes de servicio, jefes de unidad, catedr\u00e1ticos\u2026) aunque el destinatario final de algunos de esos fondos sean otras personas. Es quien firma los contratos, quien hace las colaboraciones, el que consta como receptor de las transferencias, aunque los fondos sirvan finalmente para pagar a un becario o una m\u00e1quina de investigaci\u00f3n. Es decir, parte de esos fondos declarados por las compa\u00f1\u00edas pueden no haber beneficiado en nada al profesional investigado. En la propia noticia se desglosan las transferencias de valor de las compa\u00f1\u00edas investigadas, siendo el dinero destinado a \u00abServicios\u00bb un tercio del total (los otros dos tercios son inscripciones y viajes). Ni siquiera dentro de \u00abServicios\u00bb todo lo que hay son honorarios. En cualquier caso, es de justicia decir que de los 18 profesionales (uno de ellos es bi\u00f3logo) investigados, de 1,6 millones de euros, 1 mill\u00f3n pertenece a honorarios. El segundo matiz se explica con una apreciaci\u00f3n intuitiva para cualquier m\u00e9dico. En el listado de m\u00e9dicos de la investigaci\u00f3n hay especialistas de diversas subespecialidades pero pr\u00e1cticamente nadie del gremio identificar\u00eda esas especialidades entre las que m\u00e1s transferencias de valor reciben o entre las que tienen en sus filas a los profesionales m\u00e1s acaudalados. Falta todo un grupo de profesionales que prescriben productos car\u00edsimos y que, sin embargo, no est\u00e1n en el listado: los cirujanos (de todo tipo) y m\u00e9dicos intervencionistas (c\u00f3mo por ejemplo los cardi\u00f3logos) cuyos dispositivos (pr\u00f3tesis, material prot\u00e9sico, tecnolog\u00eda de quir\u00f3fano, marcapasos, pr\u00f3tesis valvulares, etc) son con frecuencia mucho m\u00e1s caras que los medicamentos que los profesionales investigados prescriben. Es decir, el listado no incluye, en absoluto, todas las transferencias de valor, sino s\u00f3lo aquellas de las compa\u00f1\u00edas que se adhieren a los c\u00f3digos de FarmaIndustria (145 conglomerados farmac\u00e9uticos). No todas las compa\u00f1\u00edas est\u00e1n y, particularmente, no est\u00e1s las de dispositivos. Es decir, no es \u201cla industria farmac\u00e9utica\u201d la que se investiga, sino s\u00f3lo aquella que declara sus transferencias de valor. La propia noticia menciona: El c\u00f3digo que regula esta publicaci\u00f3n es un ejercicio de autorregulaci\u00f3n de la industria y no una norma emanada desde las administraciones p\u00fablicas. <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n Otro matiz que viene de otra intuici\u00f3n: en el listado no est\u00e1n los grandes receptores de transferencias de valor. As\u00ed como alguno de esos 18 especialistas puede ser un KOL (\u00abkey opinion leader\u201d) en su campo faltan muchos KOL de esos mismos campos y faltan muchas especialidades. Por tanto, Baselga no es la punta del iceberg<\/a> de estos 18. Estos 18 son la punta de la punta de la calderilla de los restos de un iceberg much\u00edsimo mayor que son todas las transferencias de valor realizadas por la industria. E insisto en que no debemos confundir transferencias de valor con honorarios. Las transferencias de valor son multimillonarias, los honorarios no tanto. Por tanto, cuando se pone al mismo nivel a Baselga, portada del NYTimes, que recibi\u00f3 3 millones de euros en cobros o en compra de su compa\u00f1\u00eda, y a estos otros profesionales, se comete un grave error de concepto. Transferencias de valor no son honorarios aunque los honorarios est\u00e9n entre las transferencias de valor y Baselga est\u00e1 en portada del NYTimes no por recibir 3 millones euros (que en EEUU, no se considerar\u00eda ni siquiera mucho dinero para el nivel del personaje), sino por no declararlos y por asociarlos a un mensaje positivo, claramente sesgado, sobre un f\u00e1rmaco que es aparentemente in\u00fatil (o poco \u00fatil). No es eso lo que se hace con estos 18. El siguiente matiz tambi\u00e9n emerge de una intuici\u00f3n\u2026 Las cantidades son calderilla. Entiendo que, para el salario medio, \u20ac50000 en un a\u00f1o es mucho (ni que decir \u20ac150000) pero hemos de dejar la hipocres\u00eda por un momento. En este mundo sanitario, particularmente en el ultraespecializado, los profesionales hacen cosas para las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas porque les pagan a ellos o porque le pagan a sus servicios para conseguir otras cosas. No digo que esto tenga que ser as\u00ed, sino que es as\u00ed y, ojo, es perfectamente legal (tambi\u00e9n iremos a esto m\u00e1s adelante). \u20ac150000 es mucho dinero para un profesional, pero ese mismo dinero es relativamente poco si la transferencia de valor es para pagar seg\u00fan qu\u00e9 investigaciones o personal (eso, que las empresas farmac\u00e9uticas compren equipamiento o financien personal, nos guste m\u00e1s o menos, es frecuente en el mundo sanitario en la forma de \u00abdonaciones\u00bb). Adem\u00e1s, bajo el ep\u00edgrafe I+D de las transferencias de valor hay otros 251 millones de euros que tambi\u00e9n, en cierta parte, van a parar a profesionales sanitarios. Y vamos a la cr\u00edtica. La \u201cinvestigaci\u00f3n\u201d pone el foco en 18 personas que, c\u00f3mo hemos dicho antes, es altamente probable que no sean las 18 personas que m\u00e1s transferencias de valor reciben ni de lejos. Por otro lado, los datos no son nuevos (hace tiempo que los listados son p\u00fablicos). Sin embargo, esos 18, recibir\u00e1n toda la ira hip\u00f3crita de sus compa\u00f1eros y de los medios. Eso quiere decir que el a\u00f1o que viene, muy probablemente, no saldr\u00e1n en los listados (como el resto del iceberg). Har\u00e1n lo que hacen otros muchos profesionales que no est\u00e1n en esos listados. Sus transferencias de valor constar\u00e1n a nombre de sus fundaciones de investigaci\u00f3n (y de las fundaciones ir\u00e1n a sus bolsillos o a los destinatarios finales de los fondos sin que nadie lo consiga capturar en los listados declarados), ir\u00e1n a parar a sociedades mercantiles en lugar de a la persona en concreto o ir\u00e1n a parar a alguna cuenta de alg\u00fan pa\u00eds de fiscalidad menos clara. Para darse cuenta de que eso es as\u00ed, de que no todo lo que se produce est\u00e1 en esos listados, s\u00f3lo hay que ir a mirar las transferencias de valor que constan para el Dr Baselga <\/a>en la web gubernamental estadounidense hom\u00f3loga a la que Civio ha puesto en marcha. No est\u00e1 todo lo que el NYTimes encontr\u00f3 en esas declaraciones de transparencia (de hecho est\u00e1 declarado s\u00f3lo un 3% de lo que una s\u00f3la compa\u00eda le transfiri\u00f3 a juzgar por el NYTimes). Por tanto, a esta investigaci\u00f3n, tambi\u00e9n le falta algo si s\u00f3lo se fija en este tipo de documentos de autoregulaci\u00f3n. Aqu\u00ed es donde tenemos que preguntarnos cual es el objetivo de la \u201ctransparencia\u201d. El objetivo de la transparencia en las transferencias de valor no es poner a los profesionales en el disparadero s\u00f3lo por las transferencias que reciben. En todo caso el objetivo es ver si existe alguna relaci\u00f3n entre las transferencias que reciben y las contrapartidas que retornan a la industria farmac\u00e9utica. Si la contrapartida es dar charlas por el mundo sobre un nuevo mecanismo de acci\u00f3n de un f\u00e1rmaco novedoso, cuando el profesional ha sido pieza fundamental en la investigaci\u00f3n sobre ese f\u00e1rmaco novedoso, pues la contrapartida es adecuada a la transferencia de valor. Si esa transferencia es alta, nos puede gustar m\u00e1s o menos, pero se est\u00e1 pagando una contribuci\u00f3n relevante para una industria. Se est\u00e1 pagando una \u201cexpertise\u201d. Y esas transferencias pueden ser irrelevantes para el Sistema Sanitario. En ese sentido es bueno el ejemplo del \u00fanico bi\u00f3logo que se encuentra dentro del listado. Si es bi\u00f3logo no puede prescribir, por lo que es m\u00e1s que probable que lo que se est\u00e9 pagando es su \u00abexpertise\u00bb. Con el bi\u00f3logo es obvia la conclusi\u00f3n, pero con los otros puede estar pasando algo parecido y, ah\u00ed est\u00e1n, en el disparadero. En cambio, si la contrapartida es que ese m\u00e9dico particular recete m\u00e1s f\u00e1rmacos de esa compa\u00f1\u00eda en concreto, entonces la contrapartida pasa a ser un soborno. Esos datos no los aporta la investigaci\u00f3n de Civio. No sabemos si la prescripci\u00f3n de esos m\u00e9dicos ha subido o no en los f\u00e1rmacos de esas compa\u00f1\u00edas. En cambio, si la transferencia de valor se hace porque ese m\u00e9dico ha sido investigador global de un ensayo cl\u00ednico que ha desembocado en un f\u00e1rmaco que mejora sustancialmente el pron\u00f3stico de una enfermedad, la contribuci\u00f3n ser\u00e1 m\u00e1s que bienvenida por el sistema o, en este caso, por la sociedad. Desligar los pagos a la contrapartida aportada y, sin dar esos datos, poner en el foco a los profesionales, es francamente injusto (as\u00ed lo dice el Dr Meseguer, coincidimos). Si la transparencia sirve para dar datos de transferencias descontextualizados pasa de ser transparencia a ser chismorreo salarial. Peligroso para la transparencia misma y peligroso para la relaci\u00f3n de esos profesionales con sus pacientes. Otra cr\u00edtica para m\u00ed clara, pero con la intenci\u00f3n de que el siguiente informe de Medicamentalia sea m\u00e1s eficaz, es que se ha quedado en lo obvio. En s\u00ed, la \u201cinvestigaci\u00f3n\u201d no es tal. En un mundo verdaderamente transparente la investigaci\u00f3n no consistir\u00eda en ir buscando uno por uno todos los pagos en un PDF horrible. Esa investigaci\u00f3n habr\u00eda durado 3 minutos de tener un Excel. Se ordena por cantidad recibida en la columna del total de las transferencias y se hace un ranking con un solo clic. As\u00ed es en la web de EEUU, puedes bajarte el dataset completo en formato CSV<\/a>. Como eso no existe, sino que se dan los datos en un PDF de 1500 p\u00e1ginas<\/a> (por poner el ejemplo de Novartis, multiplicad por 145 compa\u00f1ias), pues hay que hacer un trabajazo brutal (que es diferente a \u00abuna investigaci\u00f3n\u00bb) para poner un poco de orden y concierto. Se ofrece un trabajo de \u201cinvestigaci\u00f3n\u201d que, en realidad, es simple recopilaci\u00f3n meticulosa de datos desorganizados pero que tiene poco de investigaci\u00f3n real (indagaci\u00f3n en lo oculto, en lo no transparente). Una investigaci\u00f3n ser\u00eda ser capaz de ver d\u00f3nde est\u00e1n todos esos profesionales que todos los que hemos visto el listado intuimos que no est\u00e1n o todo ese dinero que intuimos que falta (c\u00f3mo hemos se\u00f1alado antes en el caso NYTimes y Baselga). C\u00f3mo, con qu\u00e9 f\u00f3rmulas, en qu\u00e9 cuentas y de qu\u00e9 pa\u00edses se han realizado los pagos de las compa\u00f1\u00edas que no participan de los c\u00f3digos de FarmaIndustria. Otra verdadera investigaci\u00f3n se dedicar\u00eda, c\u00f3mo hemos dicho antes, a hacer correlaciones con las prescripciones de esos profesionales o de sus servicios en funci\u00f3n de las compa\u00f1\u00edas que les pagan. Si no hay contrapartida beneficiosa para la empresa y, muy importante, dolosa para el sistema de salud, no hay soborno, sino simplemente pago por trabajo realizado y \u00fatil para la empresa (y, a lo mejor, tambi\u00e9n para el sistema). Con esto lo que quiero decir es que el ejercicio de transparencia ha de ser mucho mayor y poner en el disparadero cuando verdaderamente hay soborno, no cuando hay un pago (sea por el motivo que sea). Si asumimos que la \u00fanica moral de una democracia es la ley, si el pago es legal, transparente y no se asocia a una contrapartida dolosa para el sistema, no veo motivo de cr\u00edtica. Se\u00f1alar sin aportar la mitad de la informaci\u00f3n (cu\u00e1l fue la contrapartida) es altamente peligroso para el propio cometido de la transparencia misma.<\/p>\n\n\n\n La pen\u00faltima cr\u00edtica se centra en el aspecto de los disclosures<\/a>. Yo estoy de acuerdo en que los conflictos de inter\u00e9s se han de reportar todos. Eso es indiscutible. En lo que no estoy de acuerdo es en que se asuma que no se han reportado esos conflictos porque no aparezcan rese\u00f1ados en una publicaci\u00f3n (como se infiere del art\u00edculo al respecto). En los formularios de reportado de conflictos se pone todo, lo relevante para la investigaci\u00f3n y lo que no, pero generalmente las revistas no publican aquellos que no son relevantes para la investigaci\u00f3n. Eso no quiere decir que no hayan sido reportados, sino que no se ven y constan en los archivos internos de la publicaci\u00f3n. Por ejemplo, si yo recibo transferencias de valor de un f\u00e1rmaco para la el Alzheimer y mis publicaciones van sobre la conformaci\u00f3n cristalogr\u00e1fica de la prote\u00edna beta amiloide, es altamente probable que mi conflicto de inter\u00e9s no se publique aunque yo lo haya reportado. No estoy hablando del caso concreto rese\u00f1ado (el del Dr Kuprinsky<\/a>), que no s\u00e9 los detalles. Pero que Ferrer tenga un estudio gen\u00e9tico en ictus y Krupinsky tambi\u00e9n, si los pagos fueron realizados por el f\u00e1rmaco, por decir algo, citicolina (que es un neuroprotector para el ictus), es buscar una relaci\u00f3n un poco \u00abfar fetched\u00bb. No se puede en una investigaci\u00f3n ligar las cosas a golpe de enlace si no se est\u00e1 seguro de que los pagos realizados por parte de Ferrer no est\u00e1n vinculados directamente a la publicaci\u00f3n en los que dichos pagos no se reportan y, adem\u00e1s, no se puede asumir que no se han reportado si no se solicitar el formulario de disclosures. El formulario de disclosures del ICMJE incluye todo<\/a>, pero no todo se publica por parte de las editoriales, as\u00ed que no vale aducir que es que no sale en Pubmed s\u00f3lo si no se han solicitado esos formularios. Esta cr\u00edtica enlaza con la \u00faltima.<\/p>\n\n\n\n Mi \u00faltima cr\u00edtica (constructiva) al proyecto de Medicamentalia no se relaciona con este \u00faltimo trabajo. Una de las cosas que m\u00e1s tiempo me ocupan en la consulta de una enfermedad tratable pero relativamente devastadora son los desmentidos. Desmentidos de \u201cnoticias\u201d en las cu\u00e1les se mencionan f\u00e1rmacos, investigaciones y curaciones. Noticias que aparecen en los medios de masas (sean impresas, radiof\u00f3nicas, televisivas o cibern\u00e9ticas). Noticias que con sospechosa frecuencia coinciden con los lanzamientos de f\u00e1rmacos (los datos<\/a> son de 2010, la noticia<\/a> de Junio de\u00a0 2018, adivinad qu\u00e9 f\u00e1rmaco se lanz\u00f3 en Junio de 2018, por poner un ejemplo de much\u00edsimos). Hemos visto en Medicamentalia las transferencias de valor a hospitales publicos<\/a>, a Asociaciones de pacientes<\/a>, a m\u00e9dicos, a sociedades cient\u00edficas<\/a>\u2026 No hemos visto las transferencias a periodistas y medios de comunicaci\u00f3n. Y se producen, vaya si se producen. Desde premios<\/a> a publireportajes<\/a> (incluidos como noticias, no c\u00f3mo lo que probablemente son: \u201cadvertorials<\/a>\u201d). Estas transferencias de valor no aparecen en listados. No hay disclosures al final de la noticia. Y, sinceramente, considerando que est\u00e1 prohibida la publicidad directa<\/a> de f\u00e1rmacos que requieran de prescripci\u00f3n facultativa (m\u00e1s prohibida que cobrar por hacer una charla) no entiendo por qu\u00e9 no es obligatorio reportar las transferencias de valor a los periodistas y sus medios. A\u00fan as\u00ed, no siendo obligatorio reportar los disclosures, es una bonita investigaci\u00f3n para el siguiente reportaje y una bonita causa en pro de la transparencia. Y ah\u00ed sabremos de quien ha recibido dinero cada medio o periodista y c\u00f3mo ha enfocado la noticia. Es decir, tendremos lo que no tenemos en el caso de la investigaci\u00f3n a los 18 m\u00e9dicos: un pago y una contrapartida a ese pago. Por tanto, la iniciativa Medicamentalia es muy necesaria, muy relevante y potencialmente muy \u00fatil pero creo que en este caso, puede llegar a ser muy injusta. Ni esos 18 son los que m\u00e1s, ni los \u00fanicos, ni siquiera necesarimente han hecho nada reprobable (o eso no se deduce, para nada, de la investigaci\u00f3n) y, por tanto, tenemos que tener cuidado si queremos que la transparencia sea efectiva: cobrar por un trabajo a una farmac\u00e9utica no es delito, delito ser\u00eda, en todo caso, el soborno. Si no se investigan las contrapartidas, a qu\u00e9 se vinculan los pagos, el ejercicio no es de transparencia sino de chismorreo salarial.\u00a0 Los listados autoimpuestos de FarmaIndustria no puede servir para se\u00f1alar las migajas y obviar el grueso del problema que no est\u00e1 en esos listados. Finalmente, la transparencia ha de ser total, incluyendo formatos electr\u00f3nicos que faciliten la tarea para que un perodista se dedique al meollo y no a hacer un excel de datos metidos en un PDF. Y ha de ser total para incluir tambi\u00e9n las transferencias de valor a aquellos implicados en generar informaci\u00f3n y opini\u00f3n y aquellos dedicados a influir politicamente o legislar. El m\u00e9dico prescribe, pero hay gente que genera esperanza a pacientes, que los moviliza, y otra gente que es la que negocia los precios y las aprobaciones. Y de esos no sabemos nada. Para la pr\u00f3xima.<\/p>\n\n\n\n Y para que no queden dudas. Firmado:<\/p>\n\n\n\n Luis Querol – Neur\u00f3logo Introducci\u00f3n Hace unos d\u00edas en los chats de WhatsApp con m\u00e9dicos circul\u00f3 una noticia de la maravillosa iniciativa Medicamentalia de Civio. Resumiendo mucho, que para eso est\u00e1n los enlaces, se trata de una \u201cinvestigaci\u00f3n\u201d (todos los entrecomillados tendr\u00e1n un matiz)… Sigue leyendo Las transferencias de valor<\/h2>\n\n\n\n
No est\u00e1n todos los que son<\/h2>\n\n\n\n
No est\u00e1 todo lo que es<\/h2>\n\n\n\n
La \u00abinvestigaci\u00f3n\u00bb<\/h2>\n\n\n\n
Los conflictos de inter\u00e9s<\/h2>\n\n\n\n
Periodistas y conflictos de inter\u00e9s<\/h2>\n\n\n\n
Conclusiones<\/h2>\n\n\n\n