Medicamentalia: un listado no es una investigación

Introducción


Hace unos días en los chats de WhatsApp con médicos circuló una noticia de la maravillosa iniciativa Medicamentalia de Civio. Resumiendo mucho, que para eso están los enlaces, se trata de una “investigación” (todos los entrecomillados tendrán un matiz) en la que se describen las “transferencias de valor” (este vocablo será importante más adelante) que “la industria farmacéutica” realizó a un grupo de 18 médicos y que superan, supongo que porque en algún sitio había que cortar, los €50000.

Empezaremos con unos disclosures. Yo recibo transferencias de valor de la industria. No llegan a los €50000 ni de lejos pero mi nombre sale en los listados publicados por las compañías farmacéuticas. Mi relación con la industria me supone un cierto conflicto interno pero he llegado a la pesimista conclusión de que lo que hago y lo que soy me impiden estar al margen completamente. Seguramente se podría, pero yo no he podido. Me he autoimpuesto, sin embargo, el criterio de no hagas nada ni recibas nada que no puedas explicarles a tus pacientes. Por otro lado, soy simpatizante y defensor a ultranza de la transparencia y de la mayoría de los proyectos de Civio, Medicamentalia incluida. En este blog se pueden leer algunas cosas al respecto de la industria que no vienen al caso pero que me han traído problemas con la misma industria. El disclosure final es que no conozco personalmente a ninguno de los profesionales listados y, en realidad, no sé cómo de bien usan sus fondos. Lo que criticaré será la metodología y las conclusiones de la investigación, no el fondo de ella, con el que estoy esencialmente de acuerdo. En este caso y con el único objetivo de hacer más eficiente, más útil y más justa la iniciativa me veo en la obligación de escribir al respecto algunas consideraciones que, en mi sesgada opinión, deben hacerse.  Todo el post irá de matizaciones. Es probable que reciba críticas. Las que se dirijan a los argumentos serán bienvenidas. El resto (ad-hominem y demás, serán bloqueadas).

Las transferencias de valor


Empezaremos por explicar qué quiere decir “transferencias de valor”. Transferencias de valor no son (sólo) cobros. Cualquier pago para acudir a un congreso, proyecto de investigación, honorarios de consultor, viajes, patrocinio de jornadas, etc, es una “transferencia de valor”. Es decir, alguien puede recibir 2 millones de euros en transferencias de valor y no ser ni un euro más rico. Por otro lado, las transferencias de valor, con frecuencia, constan al investigador principal (jefes de servicio, jefes de unidad, catedráticos…) aunque el destinatario final de algunos de esos fondos sean otras personas. Es quien firma los contratos, quien hace las colaboraciones, el que consta como receptor de las transferencias, aunque los fondos sirvan finalmente para pagar a un becario o una máquina de investigación. Es decir, parte de esos fondos declarados por las compañías pueden no haber beneficiado en nada al profesional investigado. En la propia noticia se desglosan las transferencias de valor de las compañías investigadas, siendo el dinero destinado a «Servicios» un tercio del total (los otros dos tercios son inscripciones y viajes). Ni siquiera dentro de «Servicios» todo lo que hay son honorarios. En cualquier caso, es de justicia decir que de los 18 profesionales (uno de ellos es biólogo) investigados, de 1,6 millones de euros, 1 millón pertenece a honorarios.

No están todos los que son

El segundo matiz se explica con una apreciación intuitiva para cualquier médico. En el listado de médicos de la investigación hay especialistas de diversas subespecialidades pero prácticamente nadie del gremio identificaría esas especialidades entre las que más transferencias de valor reciben o entre las que tienen en sus filas a los profesionales más acaudalados. Falta todo un grupo de profesionales que prescriben productos carísimos y que, sin embargo, no están en el listado: los cirujanos (de todo tipo) y médicos intervencionistas (cómo por ejemplo los cardiólogos) cuyos dispositivos (prótesis, material protésico, tecnología de quirófano, marcapasos, prótesis valvulares, etc) son con frecuencia mucho más caras que los medicamentos que los profesionales investigados prescriben. Es decir, el listado no incluye, en absoluto, todas las transferencias de valor, sino sólo aquellas de las compañías que se adhieren a los códigos de FarmaIndustria (145 conglomerados farmacéuticos). No todas las compañías están y, particularmente, no estás las de dispositivos. Es decir, no es “la industria farmacéutica” la que se investiga, sino sólo aquella que declara sus transferencias de valor. La propia noticia menciona:

El código que regula esta publicación es un ejercicio de autorregulación de la industria y no una norma emanada desde las administraciones públicas.

Otro matiz que viene de otra intuición: en el listado no están los grandes receptores de transferencias de valor. Así como alguno de esos 18 especialistas puede ser un KOL («key opinion leader”) en su campo faltan muchos KOL de esos mismos campos y faltan muchas especialidades. Por tanto, Baselga no es la punta del iceberg de estos 18. Estos 18 son la punta de la punta de la calderilla de los restos de un iceberg muchísimo mayor que son todas las transferencias de valor realizadas por la industria. E insisto en que no debemos confundir transferencias de valor con honorarios. Las transferencias de valor son multimillonarias, los honorarios no tanto. Por tanto, cuando se pone al mismo nivel a Baselga, portada del NYTimes, que recibió 3 millones de euros en cobros o en compra de su compañía, y a estos otros profesionales, se comete un grave error de concepto. Transferencias de valor no son honorarios aunque los honorarios estén entre las transferencias de valor y Baselga está en portada del NYTimes no por recibir 3 millones euros (que en EEUU, no se consideraría ni siquiera mucho dinero para el nivel del personaje), sino por no declararlos y por asociarlos a un mensaje positivo, claramente sesgado, sobre un fármaco que es aparentemente inútil (o poco útil). No es eso lo que se hace con estos 18.

No está todo lo que es

El siguiente matiz también emerge de una intuición… Las cantidades son calderilla. Entiendo que, para el salario medio, €50000 en un año es mucho (ni que decir €150000) pero hemos de dejar la hipocresía por un momento. En este mundo sanitario, particularmente en el ultraespecializado, los profesionales hacen cosas para las compañías farmacéuticas porque les pagan a ellos o porque le pagan a sus servicios para conseguir otras cosas. No digo que esto tenga que ser así, sino que es así y, ojo, es perfectamente legal (también iremos a esto más adelante). €150000 es mucho dinero para un profesional, pero ese mismo dinero es relativamente poco si la transferencia de valor es para pagar según qué investigaciones o personal (eso, que las empresas farmacéuticas compren equipamiento o financien personal, nos guste más o menos, es frecuente en el mundo sanitario en la forma de «donaciones»). Además, bajo el epígrafe I+D de las transferencias de valor hay otros 251 millones de euros que también, en cierta parte, van a parar a profesionales sanitarios.

La «investigación»

Y vamos a la crítica. La “investigación” pone el foco en 18 personas que, cómo hemos dicho antes, es altamente probable que no sean las 18 personas que más transferencias de valor reciben ni de lejos. Por otro lado, los datos no son nuevos (hace tiempo que los listados son públicos). Sin embargo, esos 18, recibirán toda la ira hipócrita de sus compañeros y de los medios. Eso quiere decir que el año que viene, muy probablemente, no saldrán en los listados (como el resto del iceberg). Harán lo que hacen otros muchos profesionales que no están en esos listados. Sus transferencias de valor constarán a nombre de sus fundaciones de investigación (y de las fundaciones irán a sus bolsillos o a los destinatarios finales de los fondos sin que nadie lo consiga capturar en los listados declarados), irán a parar a sociedades mercantiles en lugar de a la persona en concreto o irán a parar a alguna cuenta de algún país de fiscalidad menos clara. Para darse cuenta de que eso es así, de que no todo lo que se produce está en esos listados, sólo hay que ir a mirar las transferencias de valor que constan para el Dr Baselga en la web gubernamental estadounidense homóloga a la que Civio ha puesto en marcha. No está todo lo que el NYTimes encontró en esas declaraciones de transparencia (de hecho está declarado sólo un 3% de lo que una sóla compaía le transfirió a juzgar por el NYTimes). Por tanto, a esta investigación, también le falta algo si sólo se fija en este tipo de documentos de autoregulación.

Aquí es donde tenemos que preguntarnos cual es el objetivo de la “transparencia”. El objetivo de la transparencia en las transferencias de valor no es poner a los profesionales en el disparadero sólo por las transferencias que reciben. En todo caso el objetivo es ver si existe alguna relación entre las transferencias que reciben y las contrapartidas que retornan a la industria farmacéutica. Si la contrapartida es dar charlas por el mundo sobre un nuevo mecanismo de acción de un fármaco novedoso, cuando el profesional ha sido pieza fundamental en la investigación sobre ese fármaco novedoso, pues la contrapartida es adecuada a la transferencia de valor. Si esa transferencia es alta, nos puede gustar más o menos, pero se está pagando una contribución relevante para una industria. Se está pagando una “expertise”. Y esas transferencias pueden ser irrelevantes para el Sistema Sanitario. En ese sentido es bueno el ejemplo del único biólogo que se encuentra dentro del listado. Si es biólogo no puede prescribir, por lo que es más que probable que lo que se esté pagando es su «expertise». Con el biólogo es obvia la conclusión, pero con los otros puede estar pasando algo parecido y, ahí están, en el disparadero.

En cambio, si la contrapartida es que ese médico particular recete más fármacos de esa compañía en concreto, entonces la contrapartida pasa a ser un soborno. Esos datos no los aporta la investigación de Civio. No sabemos si la prescripción de esos médicos ha subido o no en los fármacos de esas compañías. En cambio, si la transferencia de valor se hace porque ese médico ha sido investigador global de un ensayo clínico que ha desembocado en un fármaco que mejora sustancialmente el pronóstico de una enfermedad, la contribución será más que bienvenida por el sistema o, en este caso, por la sociedad. Desligar los pagos a la contrapartida aportada y, sin dar esos datos, poner en el foco a los profesionales, es francamente injusto (así lo dice el Dr Meseguer, coincidimos). Si la transparencia sirve para dar datos de transferencias descontextualizados pasa de ser transparencia a ser chismorreo salarial. Peligroso para la transparencia misma y peligroso para la relación de esos profesionales con sus pacientes.

Otra crítica para mí clara, pero con la intención de que el siguiente informe de Medicamentalia sea más eficaz, es que se ha quedado en lo obvio. En sí, la “investigación” no es tal. En un mundo verdaderamente transparente la investigación no consistiría en ir buscando uno por uno todos los pagos en un PDF horrible. Esa investigación habría durado 3 minutos de tener un Excel. Se ordena por cantidad recibida en la columna del total de las transferencias y se hace un ranking con un solo clic. Así es en la web de EEUU, puedes bajarte el dataset completo en formato CSV. Como eso no existe, sino que se dan los datos en un PDF de 1500 páginas (por poner el ejemplo de Novartis, multiplicad por 145 compañias), pues hay que hacer un trabajazo brutal (que es diferente a «una investigación») para poner un poco de orden y concierto. Se ofrece un trabajo de “investigación” que, en realidad, es simple recopilación meticulosa de datos desorganizados pero que tiene poco de investigación real (indagación en lo oculto, en lo no transparente). Una investigación sería ser capaz de ver dónde están todos esos profesionales que todos los que hemos visto el listado intuimos que no están o todo ese dinero que intuimos que falta (cómo hemos señalado antes en el caso NYTimes y Baselga). Cómo, con qué fórmulas, en qué cuentas y de qué países se han realizado los pagos de las compañías que no participan de los códigos de FarmaIndustria. Otra verdadera investigación se dedicaría, cómo hemos dicho antes, a hacer correlaciones con las prescripciones de esos profesionales o de sus servicios en función de las compañías que les pagan. Si no hay contrapartida beneficiosa para la empresa y, muy importante, dolosa para el sistema de salud, no hay soborno, sino simplemente pago por trabajo realizado y útil para la empresa (y, a lo mejor, también para el sistema). Con esto lo que quiero decir es que el ejercicio de transparencia ha de ser mucho mayor y poner en el disparadero cuando verdaderamente hay soborno, no cuando hay un pago (sea por el motivo que sea). Si asumimos que la única moral de una democracia es la ley, si el pago es legal, transparente y no se asocia a una contrapartida dolosa para el sistema, no veo motivo de crítica. Señalar sin aportar la mitad de la información (cuál fue la contrapartida) es altamente peligroso para el propio cometido de la transparencia misma.

Los conflictos de interés

La penúltima crítica se centra en el aspecto de los disclosures. Yo estoy de acuerdo en que los conflictos de interés se han de reportar todos. Eso es indiscutible. En lo que no estoy de acuerdo es en que se asuma que no se han reportado esos conflictos porque no aparezcan reseñados en una publicación (como se infiere del artículo al respecto). En los formularios de reportado de conflictos se pone todo, lo relevante para la investigación y lo que no, pero generalmente las revistas no publican aquellos que no son relevantes para la investigación. Eso no quiere decir que no hayan sido reportados, sino que no se ven y constan en los archivos internos de la publicación. Por ejemplo, si yo recibo transferencias de valor de un fármaco para la el Alzheimer y mis publicaciones van sobre la conformación cristalográfica de la proteína beta amiloide, es altamente probable que mi conflicto de interés no se publique aunque yo lo haya reportado. No estoy hablando del caso concreto reseñado (el del Dr Kuprinsky), que no sé los detalles. Pero que Ferrer tenga un estudio genético en ictus y Krupinsky también, si los pagos fueron realizados por el fármaco, por decir algo, citicolina (que es un neuroprotector para el ictus), es buscar una relación un poco «far fetched». No se puede en una investigación ligar las cosas a golpe de enlace si no se está seguro de que los pagos realizados por parte de Ferrer no están vinculados directamente a la publicación en los que dichos pagos no se reportan y, además, no se puede asumir que no se han reportado si no se solicitar el formulario de disclosures. El formulario de disclosures del ICMJE incluye todo, pero no todo se publica por parte de las editoriales, así que no vale aducir que es que no sale en Pubmed sólo si no se han solicitado esos formularios. Esta crítica enlaza con la última.

Periodistas y conflictos de interés

Mi última crítica (constructiva) al proyecto de Medicamentalia no se relaciona con este último trabajo. Una de las cosas que más tiempo me ocupan en la consulta de una enfermedad tratable pero relativamente devastadora son los desmentidos. Desmentidos de “noticias” en las cuáles se mencionan fármacos, investigaciones y curaciones. Noticias que aparecen en los medios de masas (sean impresas, radiofónicas, televisivas o cibernéticas). Noticias que con sospechosa frecuencia coinciden con los lanzamientos de fármacos (los datos son de 2010, la noticia de Junio de  2018, adivinad qué fármaco se lanzó en Junio de 2018, por poner un ejemplo de muchísimos). Hemos visto en Medicamentalia las transferencias de valor a hospitales publicos, a Asociaciones de pacientes, a médicos, a sociedades científicas… No hemos visto las transferencias a periodistas y medios de comunicación. Y se producen, vaya si se producen. Desde premios a publireportajes (incluidos como noticias, no cómo lo que probablemente son: “advertorials”). Estas transferencias de valor no aparecen en listados. No hay disclosures al final de la noticia. Y, sinceramente, considerando que está prohibida la publicidad directa de fármacos que requieran de prescripción facultativa (más prohibida que cobrar por hacer una charla) no entiendo por qué no es obligatorio reportar las transferencias de valor a los periodistas y sus medios. Aún así, no siendo obligatorio reportar los disclosures, es una bonita investigación para el siguiente reportaje y una bonita causa en pro de la transparencia. Y ahí sabremos de quien ha recibido dinero cada medio o periodista y cómo ha enfocado la noticia. Es decir, tendremos lo que no tenemos en el caso de la investigación a los 18 médicos: un pago y una contrapartida a ese pago.

Conclusiones

Por tanto, la iniciativa Medicamentalia es muy necesaria, muy relevante y potencialmente muy útil pero creo que en este caso, puede llegar a ser muy injusta. Ni esos 18 son los que más, ni los únicos, ni siquiera necesarimente han hecho nada reprobable (o eso no se deduce, para nada, de la investigación) y, por tanto, tenemos que tener cuidado si queremos que la transparencia sea efectiva: cobrar por un trabajo a una farmacéutica no es delito, delito sería, en todo caso, el soborno. Si no se investigan las contrapartidas, a qué se vinculan los pagos, el ejercicio no es de transparencia sino de chismorreo salarial.  Los listados autoimpuestos de FarmaIndustria no puede servir para señalar las migajas y obviar el grueso del problema que no está en esos listados. Finalmente, la transparencia ha de ser total, incluyendo formatos electrónicos que faciliten la tarea para que un perodista se dedique al meollo y no a hacer un excel de datos metidos en un PDF. Y ha de ser total para incluir también las transferencias de valor a aquellos implicados en generar información y opinión y aquellos dedicados a influir politicamente o legislar. El médico prescribe, pero hay gente que genera esperanza a pacientes, que los moviliza, y otra gente que es la que negocia los precios y las aprobaciones. Y de esos no sabemos nada. Para la próxima.

Y para que no queden dudas. Firmado:

Luis Querol – Neurólogo

querolus

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