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Oteando ideas, actitudes y comportamientos

Etiqueta: ciencia

Por una Post-PostAntiPsiquiatria, o Psiquiatría a secas…

Seguramente me estaré metiendo dónde no me llaman, pero hace tiempo que vengo dándole vueltas a la profunda ideologización que, en mi opinión, sufre la Psiquiatría. Por un lado quería organizar mis ideas y, por otro, tratar de contrarrestar algunos argumentos que se reiteran desde varios ámbitos de mi entorno académico, personal y cibernético. Intentaré concretar mis posiciones que, como se puede ya intuir, no congenian mucho con las de algunos de mis interlocutores habituales sobre el tema. Para empezar con los disclosures, no soy Psiquiatra sino neurólogo y hago ciencia, biomédica, de pipeta, reactivos y cultivos en el ámbito de la neuroinmunología. Estoy suficientemente interesado en la psiquiatría como para sentirme relativamente actualizado y suficientemente lejos como para no participar de sus dinámicas (que no siempre son las de la medicina convencional, neurología incluida). Veo a diario pacientes con otras enfermedades con síntomas psiquiátricos debidos a esas enfermedades y veo a diario pacientes con síntomas psiquiátricos co-mórbidos y no relacionados con las enfermedades que trato.

El punto de partida es una simple observación personal: no conozco ningún psiquiatra de mi entorno que haga ciencia básica. Los pisquiatras de mi centro son lo más cercano a ello pero, a pesar de su perspectiva biologicista, están centrados en la terapéutica y, sobre todo, en la imagen. El desencadenante de este post, una sesión reciente presentada en mi servicio, por parte del servicio de Psiquiatría, sobre aspectos neurodegenerativos en las enfermedades psiquiátricas.

En dicha sesión se plantearon muchas cuestiones interesantes, pero hubo un momento curioso. En una pregunta a la presentadora, hice una aseveración que causó mucha sorpresa e hilaridad: «Pues yo creo que los psiquiatras tenéis pocas categorías diagnósticas». Todos los que hayáis llegado hasta aquí os habréis dado cuenta de que en la narrativa standard de las corrientes psiquiátricas críticas (luego nos dejaremos llevar por las corrientes) y no sin cierto oportunismo, uno de los principales motivos de rechazo del manual DSM-V, la biblia de los diagnósticos psiquiátricos, es su meticulosidad diagnóstica. El DSM incluye la categorización como enfermedad de respuestas adaptativas a los problemas de la vida diaria (como el duelo) o la patologización de personalidades o reacciones que podrían considerarse dentro del espectro de variabilidad normal, siempre y cuando no entendamos por normal «varón, blanco, anglosajón, académico, bien posicionado, encargado de decidir quien tiene o no una enfermedad». No puedo estar más de acuerdo con (algunas de) las críticas y, en particular, con esos dos aspectos.

Entonces, ¿por qué digo que faltan categorias diagnósticas?. Vayamos a la raíz del problema. El problema único y exclusivo es que los diagnósticos, tanto los que generan rechazo como los que generan más consenso está basados en la semiología, es decir, en el conjunto de síntomas y signos que hacen (relativamente) homogéneo un cuadro clínico y, por tanto, clasificable bajo un espectro. Esto tampoco sería especialmente grave si en la psiquiatría hubiera «signos», detalles semiológicos objetivables en una exploración física (como, por ejemplo, la ausencia de reflejos o los crepitantes bibasales). Es decir, la clasificación de las enfermedades psiquiátricas se realiza casi exclusivamente en función de los síntomas, de lo que el paciente refiere. Por poner un ejemplo burdo: es como si el manual de diagnóstico endocrinológico clasificara las enfermedades endocrinológicas por la presencia o ausencia de sed. No importa que el diagnóstico real fuera una potomanía, un tumor hipofisario, una diabetes autoimune o la reacción normal después de practicar un deporte extenuante… No, en el hipotético manual constaría: SED. Y se trataría con agua. Una manifestación de una enfermedad psiquiátrica, un tumor, una enfermedad autoinmune o una respuesta fisiológica se tratarían con agua. Donde realmente quiero llegar es a la absoluta falta de marcadores diagnósticos objetivos, de clase alguna, ni biológicos, ni de imagen, la relativa ausencia de esfuerzos sistemáticos por lograr esos marcadores y, lo que es peor, dado el fracaso hasta la fecha en tal empresa, la eventual negación del papel central de lo biológico en la aparición de enfermedad psiquiátrica. Hasta el punto que desde los editoriales de la disciplina hermana, se les tenga que llamar a los psiquiatras al orden un poco…¿Qué puede llevar a un neurólogo científico editorialista a entrar al trapo y llegar a decir que la discusión sobre el DSM-V llega a ser «embarrasingly nasty»? Mejor dicho, ¿qué lleva a que un debate, teóricamente científico, se encone de tal manera? Que, en realidad, no es (sólo) un debate científico. Es un debate ideológico. La ideología aporta un marco de principios a priori desde el que solucionar problemas de la vida real, allá dónde la ciencia no llega, con acciones concretas lógicas, técnicas y económicas  idealmente juzgadas únicamente en base a la convergencia de los resultados obtenidos con los esperables según el marco a priori. Pero eso no es válido para la ciencia en ningún caso. Y cualquier disciplina que pretenda serlo (ciencia), y espero que la Psiquiatría lo pretenda (no lo intentaré con la historia o el periodismo), debe huir, como de la peste, de esa tentación ideologizante. Nadie, de ninguna otra disciplina médica, aceptaría, bajo ningún concepto, la incorporación de un método diagnóstico o de un tratamiento en el proceder normal de una enfermedad sin ceñirse exclusivamente a que ese diagnóstico o tratamiento venga avalado por unos estudios. No es objetivo de este post entrar en si hay mala ciencia y mala farma, que las hay, vaya que si las hay. De lo que hablamos es de aceptar como perfectamente normal, casi de forma standard, que el diagnóstico sea opinable. De aceptar como algo casi consustancial a la disciplina que haya corrientes, escuelas, identificaciones políticas, referentes ideológicos… Me gustaría ver la cara de incredulidad de algún físico al oir hablar a algunos psiquiatras…

Pero volvamos al carril…¿por qué pienso que faltan categorías diagnósticas?. Teniendo en cuenta que la ausencia de marcadores diagnósticos objetivos es general en la psiquiatría, el pollo ya está montado. En el momento en que el diagnóstico sea opinable todo lo que venga detrás está viciado. Porque, ojo, para incluir pacientes en los estudios los incluimos en base a categorías semánticas discretas (tiene o no tiene esquizofrenia). Y como hemos quedado que dichas categorías se organizan en base a unos síntomas poco objetivables, pues la ciencia que salga de ahí será ciencia con muchísimos defectos. Alguno dirá… menuda gilipollez, yo se diagnosticar perfectamente  a un esquizofrénico. No, campeón, tú sabes reconocer síntomas incorporados convencionalmente a la categoría semántica esquizofrenia. Una de las ventajas de la neurología es que es hermana de la psiquiatría y ya ha pasado por lo que está pasando ella. Los neurólogos, cuyos diagnósticos durante mucho tiempo (todavía hoy), se basaban en la semiología, pudieron ir comprobando en un azote de humildad, cómo las pruebas, la anatomía patológica, las necropsias, les quitaban la razón muchísimas veces. No os podéis imaginar la cantidad que hay de crisis epilépticas facticias o conversivas, la cantidad de demencias vasculares diagnosticadas de Enfermedad de Alzheimer, la cantidad de temblores esenciales diagnosticados de Enfermedad de Parkinson, la cantidad de crisis parciales diagnosticadas de ictus… la cantidad de errores diagnósticos que las pruebas han sacado a la luz. Y, aún con pruebas, algunos errores existen… Qué pasará sin ellas, sin sistematización. Si hay médicos que han tenido que, literalmente, probar el pis de la gente para saber si aquella sed  de la que hablábamos era una diabetes insípida o una diabetes mellitus, ¿qué hace pensar a los psiquiatras que la explicación de sus pacientes de sus delirios y alucinaciones auditivas es mejor que las descripciones que hacían los pacientes de su sed en aquel entonces?¿ Como llegan a la conclusión de que eso les va a guiar decididamente en el camino hacia el diagnóstico, que es el camino a la causa y al tratamiento, sin bajar a la arena y probar el pis de sus pacientes?

Y seguimos con la tesis… la homogeneidad de la esquizofrenia, del trastorno bipolar o del trastorno obsesivo compulsivo, por poner algunos ejemplos, es, métanselo en la cabeza, UNA ILUSIÓN. ¿Que, cómo lo se?. Hace un tiempo unos señores le pusieron a una enfermedad en la que los pies y manos estaban débiles o tenían deformidades, el nombre de Charcot–Marie-Tooth. Era una sóla enfermedad y miren en qué se ha convertido esa homogénea enfermedad. Hubo otro tiempo en que había una cosa llamada diabetes mellitus (esto ya era después de haber probado el pis), ahora no parece que sea tan fácil (más allá de los dos subtipos clásicos). Hubo otro tiempo en que había algo llamado epilepsia, miren en qué follón se ha convertido. En otro tiempo hubo una enfermedad súper-específica llamada distrofia de cinturas. Fíjense cómo era de específica. Y algunos pensarán, claro, es que pasa lo mismo que en el DSM-V. Y yo les digo, no. Pasa exactamente lo contrario. De unos diagnósticos genéricos basados en la semiología (pongan aquí esquizofrenia), la irrupción de la clasificación minuciosa (los neurólogos parecen coleccionistas de mariposas), de las pruebas complementarias, de la genética y del conocimiento de la fisiopatología, han llevado a que se descubra una plétora de causas diversas para el mismo síndrome. Hasta el punto de que, a veces, lo que era una enfermedad psiquiátrica como la epilepsia (todavía hay quien así lo considera) hoy tiene causas autoinmunes, genéticas, tóxicas, vasculares, metabólicas, degenerativas, traumáticas… Imagínense que meten en un Genome Wide Association Study a todos los pacientes que tienen el diagnóstico semiológico de epilepsia. ¿Qué pasaría? Que no saldría nada (o casi nada), como pasa en la esquizofrenia. Pero el lost in diagnosis no es el único problema de la psiquiatría. El fundamental es, en mi opinión, como decía arriba, el lost in science. No me refiero con esto a toda la psiquiatría. Me refiero a una gran parte de la psiquiatría, especialmente de mi entorno, pero, obviamente, cada vez hay más gente dedicada a combatir eso.

Y vamos al meollo… Entre los psiquiatras está sorprendentemente arraigada la noción de que, en realidad, la biología no tiene un papel fundamental en las enfermedades psiquiátricas. Peor: Algunos niegan la existencia de enfermedades psiquiátricas. Eso es muy curioso por dos razones: La primera porque si nos ceñimos al concepto convencional de «enfermedad», cualquiera que haya visto SUFRIR  a un depresivo melancólico, a un esquizofrénico o un TOC, reconocerá que eso son enfermedades. La segunda es que, si aceptamos que son enfermedades, y negamos su origen biológico, es aceptar, en pleno siglo XXI, el dualismo cartesiano (en qué tesituras nos encontramos todavía). Si no existe un alma fuera del cuerpo, no se entiende cómo el cerebro (del que emanan todas las funciones complejas sociales, conductuales y emocionales) pueda ser el único órgano que no enferma. Si otras funciones superiores, radicalmente fundamentadas en el cerebro y impresionantemente moduladas por el ambiente como el lenguaje, desaparecen al enfermar el cerebro, ¿cómo explicamos que no suceda con otras funciones superiores?.  Yo lo veo más de esta manera… dado que yo, con mis ojitos, no puedo ver el CO2 de la atmósfera, eso quiere decir que sí, que hay cambio climático, pero el CO2 no es la causa. Las herramientas, amigos, son muy importantes (además de los diagnósticos). Porque, cuando uno ve que la esquizofrenia tiene una heredabilidad del 81% mientras una enfermedad, absolutamente «biológica» como el infarto de miocardio no llega al 30-50%, pues da que pensar. Algunos dirán, oye, pero si has dicho antes que en los GWAS de la esquizofrenia (he cogido este ejemplo y ya no lo suelto) ¡no sale nada!. Bueno, porque el no ver nada no sólo puede pasar cuando no hay nada, sino cuando no miras bien (que se lo digan a nuestras madres). Eso depende de tus herramientas… Si tú descartas que la genética pueda jugar un rol en una enfermedad con una heredabilidad del 80% porque las odds ratio de los GWAS son ridículas es que no tienes ni la más remota idea de ciencia. Y ahí es donde está el problema. Los GWAS miran variantes comunes, polimofismos o SNPs. ¿Qué pasa si miras variantes raras?. Pues que el Nature de esta semana te dice, en dos artículos, que muchas mutaciones claramente disruptivas (y no pocas con poca influencia), que además afectan particularmente a redes sinápticas, pueden jugar un papel importante en la esquizofrenia. Explicado más llanamente. ¿Qué pasaría si en una enfermedad decididamente hereditaria, monogénica, mendeliana, como el Charcot-Marie-Tooth que hemos visto antes hiciéramos un GWAS? Pues que no saldría nada…o, perdón, quizá saldría que las odds ratio de cada gen encontrado son muy bajas. ¿Por qué, si es hereditaria?. Porque Charcot-Marie-Tooth es una categoría semántica, no patológica, que incluye en su interior, decenas de enfermedades diferentes causadas por mutaciones diferentes. Si tú buscas la «causa» (luego iremos a ese concepto abstracto) del Charcot-Marie-Tooth, lo que encuentras es nada, porque a la naturaleza, si le preguntas por un concepto semántico que tú, gracias a tus percepciones, sentidos y bagaje ideológico, te has inventado, te responde que manzanas traigo…que le preguntes algo en su idioma y que traigas un traductor que entienda. Que te preguntes por qué tanta heredabilidad perdida.

Y sigamos profundizando… dentro del Charcot-Marie-Tooth no todo es lo mismo, claro que no, el gen más frecuente es el PMP22 que se presenta con un fenotipo, pero hay otros genes con fenotipos diversos, mas o menos parecidos, causados por decenas de genes. Pero hay algo aún más interesante y que me gusta como «metáfora». Dependiendo de cómo sea la mutación, un defecto en el PMP22 se puede manifestar como Charcot o como susceptibilidad a las parálisis por presión. Desde el punto de vista semiológico, cosas casi en las antípodas. Desde el punto de vista patogénico, misma enfermedad. Un gen con una función concreta y poco glamourosa que disfunciona y que, según como sea el daño en él, se manifiesta de forma radicalmente diversa. Con un matiz… es un gen que en uno de sus fenotipos, para que éste se manifieste, requiere de un factor ambiental necesario. En la susceptibilidad a las parálisis por presión hay un factor externo precipitante, la presión, el golpe, la compresión del nervio. La gente no tiene un pie débil habitualmente por cruzar las piernas un rato largo. Esta gente sí. Y esa susceptibilidad, aparentemente relacionada con un factor ambiental, tiene una base genética, hereditaria, monogénica, mendeliana (autosómica dominante, para ser exactos). Supongo que ya sabéis dónde quiero llegar.

En ningún caso argumento que la esquizofrenia (insisto, podría utilizar otros ejemplos) sea una enfermedad hereditaria, sino que, como no puede ser de otra forma y los datos experimentales apoyan, tiene una clara base biológica y que si todavía no se entiende dicha base es que las herramientas no son adecuadas. Pero, como en todas las enfermedades de todos los tipos y todos los órganos, el ambiente juega un papel clave. En las enfermedades complejas, entre las que se encuentran muchas de las psiquiátricas, eso es fundamental, pero también en las hereditarias, como hemos visto antes. Lo que se llama «variabilidad alélica» va, precisamente, de eso. De que, o bien por la influencia de otros genes o bien por la influencia del ambiente, el fenotipo resultante no tiene por qué ser homogéneo ni siquiera en las enfermedades más determininistas como las hereditarias. Una influencia clara es el ambiente. Y además, el ambiente influye en las enfermedades, en multitud de ocasiones, independientemente de la causa de base. Por seguir con ejemplos neurológicos, un epiléptico, independientemente de la causa de su epilepsia, puede ver empeorar dramáticamente su epilepsia en el contexto de alcohol o drogas, de falta de sueño, del ayuno… eso aunque la causa original de la epilepsia sea hereditaria, autoinmune o vascular. Es decir, que haya eventos estresantes, emociones, situaciones personales o, incluso, motivos socio-económicos que influyan en la aparición o manifestación de una enfermedad es algo perfectamente normal en otras enfermedades. En algunas de ellas, como la epidemia de obesidad y diabetes de los EEUU, las variables ambientales pueden ser claves. En otras, el efecto del ambiente puede ser muy marginal. Pero los factores ambientales son, en contadísimas ocasiones, la causa suficiente. ¿Qué quiero decir? que aunque el estudio de los factores ambientales y aspectos no-biológicos de una enfermedad sean importantes, no sustituyen, o no lo deberían hacer, al estudio del resto de variables, incluidas (y fundamentalmente) las biológicas. La diabetes tipo II puede tener un gran componente ambiental, sin embargo su tratamiento efectivo se realiza con fármacos que, implican un conocimiento del funcionamiento de la homeostasis de la glucosa. Nuestras estrategias deben incidir en los factores ambientales en tanta medida como sea oportuno, pero a nadie se le ocurre dejar de lado la vertiente biológica. Por dos razones: porque por un lado hay factores ambientales inmodificables. Nuestros allegados van a seguir falleciendo, seguirá habiendo bancarrotas y seguirá habiendo malos tratos. Y porque por otro lado, a pesar de erradicar el factor ambiental, la «enfermedad» puede autoperpetuarse o permanecer y requerir, igualmente, de un tratamiento biológico. Si la estenosis es del 95% da igual que dejes de comer bollicaos, te tienes que hacer una endarterectomia o ponerte un stent si no quieres tener un infartazo.Exactamente lo mismo en Psiquiatría. De ahí que negligir los aspectos biológicos, en realidad, sea negligir a los pacientes. En todas las enfermedades existen recursos que se dirigen al abordaje de los distintos aspectos de la enfermedad. A bote pronto, en el abordaje, manejo y alivio de las enfermedades neurológicas juegan un papel: rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, ortopedia, logopedia, genética, inmunología, bioquímica, neuropsicología, farmacología, enfermeria, servicios sociales… es decir: MEDICINA. Lo mismo ocurre con la diabetes o con el lupus. Su abordaje jamás se piensa (o no debería) desde el reduccionismo biológico pero la potenciación del resto de recursos y herramientas no mina en absoluto, como sí parece hacerlo en la psiquiatría, su naturaleza eminentemente biológica.
En este sentido creo que gran parte de la culpa la tiene (tambien en otras disciplinas) el pensar en términos de «causas». Hay enfermedades con causas claras (pongamos, la polio). Pero incluso en esas enfermedades su aparición depende, en realidad, de una compleja red de factores. Desde la biología de sistemas se están haciendo enormes avances en la modelización de las enfermedades de todo tipo superando el paradigma de «una causa, una enfermedad» de la misma forma que se modeliza la climatología o la tectónica de placas. Problemas complejos requieren aproximaciones originales (y complejas), no la negación del problema. De nuevo, la psiquiatría no es, en absoluto, una excepción.

Finalmente, una cosa curiosa de la Psiquiatría (al menos desde algunos ámbitos) no es ya que se niegue siquiera la existencia de enfermedad psiquiatrica, sino que todavía hoy, eso constituye una corriente aceptable desde algunos sectores del mundo académico. En gran parte, esas corrientes prentenden eliminar el estigma que supone la enfermedad psiquiátrica. Bajo esa perspectiva, el paradigma biológico, supondría un mayor estigma que otro tipo de abordajes. De nuevo, como punto de partida, creo importante desmitificar, de nuevo, la peculiaridad de la psiquiatría. Toda enfermedad comporta un estigma. Algunas más que otras, pero no, de ninguna manera, las psiquiátricas más ni en mayor medida. Podríamos hablar desde una perspectiva histórica de lo que supuso la lepra o la peste (ejemplos radicales de estigma), pero desde una perspectiva actual yo puedo hablar del tremendo estigma social y laboral que supone el diagnóstico de esclerosis múltiple. La adición de la «etiqueta» y su divulgación por parte de los pacientes a su entorno, supone un cambio drástico en su calidad de vida. Pueden estar perfectamente asintomáticos, mantener sus tareas habituales, sus amigos… pero su calidad de vida cae, entre otras cosas por cómo el entorno (familiar, laboral, etc) reacciona. Es decir comporta un estigma. Si les quitáramos la etiqueta, si nunca se la dijéramos, esa parte de sufrimiento desaparecería. De hecho, una de las recomendaciones más enérgicas suele ser que el diagnóstico, a no ser que sea estrictamente necesario, no salga del entorno más inmediato. Si alguien está bien, no tiene por qué sufrir por algo innecesario. Sin embargo, si bien quitando la etiqueta podemos aliviar cierto sufrimiento, quitar la etiqueta no elimina la enfermedad. Si la enfermedad se manifiesta causará, por si misma, sufrimiento. Hay muchísimos pacientes diagnosticados de EM. Muchos jóvenes, como en las enfermedades psiquiátricas. El sufrimiento derivado del estigma se ha de tener en cuenta, dentro del abordaje integral que mencionabamos antes. Pero no hay paciente menos sufridor que el que no tiene síntomas o cuyos síntomas no le condicionan su vida diaria. Y eso no se consigue quitando las etiquetas. Algunos pacientes consiguen estar sin síntomas y sin tratamiento, otros necesitan terapias endovenosas agresivas para conseguirlos y otros tienen síntomas todo y con tratamiento. Desgraciadamente es así. Es decir, que haya pacientes que puedan tener unas pocas de alucinaciones encapsuladas y que no necesiten tratamiento no difiere en nada de quien tiene unas parestesias que no le molestan y que no tratamos habitualmente. El bordaje personalizado forma parte del ars médica, de ser proporcionado y de la máxima hipocrática del primum non nocere. Ahora, que esa flexibilidad, algo habitual en todas las enfermedades, desde la hipercolesterolemia (tratable con dieta, con fármacos o con cirugía bariátrica) hasta la espondilitis anquilosante (tratable con piscina, con indometacina o con adalimumab), lleva a una enmienda al paradigma bio-médico psiquiátrico me parece una barbaridad.  Dicho esto, en todas y cada una de las especialidades médicas hay buena y mala ciencia, buena y mala farma, tratamientos farmacológicos y tratamientos complementarios pero sólo en la Psiquiatría esas polémicas llevan a cuestionar la naturaleza de la ciencia misma.

En la Psiquiatría, a veces, da la sensación de que hay que tomar partido. El abordaje psico-social y el biológico se valoran como una disyuntiva. Incluso con manifiestos y posicionamientos de nombre atractivo, que en otras disciplinas serían impensables. Es decir, de nuevo, la ideología. A veces, pero esta es una impresión personal, tengo la sensación de que es precisamente esa dialéctica, esa necesidad de ideologización, la que motiva a algunos psiquiatras, lo que les aleja decididamente del resto de disciplinas. Tanto en formas como en «mindset«. La Neurología va en el penúltimo vagón del tren de la medicina, pero siempre mirando hacia atrás a su hermana la Psiquiatría, cuyos revisores se pelean por si soltarla o no del tren. La Neurología aprende constantemente de la práctica psiquiátrica, pero ésta, en multitud de ocasiones, muchas más de las deseables, se empeña en independizarse, en desvincularse. Incluso, me atrevería a decir, se atreve a menospreciar los abordajes sistemáticos de sus disciplinas hermanas. Los neurólogos leemos neurología y bastante psiquiatría, pero, además de psiquiatría, ¿a quien leen colateralmente los psiquiatras? ¿Editoriales de revistas de Neurologia o los libros de Lacan? En la respuesta a esa pregunta se juega el progreso del último vagon de la Medicina y de los pacientes que van en él. El progreso de una disciplina genuina y puramente médica.

La Psiquiatría, a secas.

El «comunismo» de los científicos

Estoy leyendo uno de esos libros que ponen por escrito todo aquello que uno intuye que cree pero no sabe cómo explicarlo bien. El libro en cuestión es The Hacker Ethic de Pekka Himanen (con prólogo de Linus Torvalds, creador del sistema operativo Linux y referente en software libre, y con epílogo de Manuel Castells, profesor de la Universidad de California en Berkeley y autor del libro La era de la información). Cuando lo acabe ya haré un resumen de las ideas fundamentales, pero lo que hoy quiero comentar es que menciona una cuestión para mí fundamental en la defensa del conocimiento libre y la abolición de las patentes.

Antes de empezar a leer el libro y, probablemente, porque las fuentes que me alimentan en estos temas tienen origen común, yo ya intuía algo perverso en la forma en que se hace ciencia y la forma en la que se aprovechan los hallazgos de la ciencia. Algo que mencionábamos en el post (P)atentar contra la vida de hace algunas semanas y que, básicamente, consiste en denunciar que el esfuerzo común que posibilita que se haga investigación, que, muy mayoritariamente, sobre todo en las ciencias básicas que sirven de sustento a las aplicadas, se realiza por los gobiernos (con dinero de todos) es obligatoria y afortunadamente abierto (por la propia naturaleza del peer review y el sistema de publicación) mientras los réditos económicos que esa investigación genera son privados, basados en la asignación de monopolios que no se basan (sólo) en la innovación sino, sobre todo, en el ejercicio de una posición de superioridad en mercados relativamente cerrados. La lógica de la escasez para mantener grandes y lucrativos negocios donde el mérito es tener una posición (ser lobby) frente a la lógica de la abundancia, que disipa las rentas, es decir, que redistribuye la riqueza entre aquellos que han invertido, con mucho más riesgo (la ciencia básica es mucho más «económicamente incierta» que la aplicada), en generarla. Osea, todos los contribuyentes, aunque de algunos paises mas que de otros.

Pues con eso en la cabeza me he topado con este parrafo del libro, del que os muestro una foto:

Sólo ese párrafo ya compensa todo lo que cuesta el libro. A los autores no les gusta mucho eso del «comunismo» de los científicos, ya que, para ellos el comunismo tiene la misma raíz protestante de la ética del trabajo que el capitalismo, pero eso es otro cantar. A mi me gusta mucho la idea, porque da fuerza a una contradicción clave. Para que haya un mercado «libre» innovador y en constante crecimiento y que genere unos beneficios globales, pero muy desiguales en beneficio de aquellos que tienen el monopolio de uso de determinada información, ha de haber un almacen abierto y gratuito de conocimiento generado por científicos «comunistas» y a dónde los patentadores van a abastecerse para luego restringir el acceso a todos los demás y así enriquecerse. Con el agravante de que el científico ha de detallar hasta lo más mínimo de su proceso y el patentador te puede meter en la cárcel por usar siquiera un trocito de su «invento». Y con el agravante mayor de que ese almacen se paga, en su mayor parte, por las clases medias que tienen nómina, mientras algunos de esos cazadores de ideas se llevan sus plusvalías a buen recaudo fiscal.

Osea, para mí, hay dos batallas fundamentales en favor de la justa redistribución de la riqueza y ninguna pasa por que sea el Estado su gestor: La primera mantener una red libre y neutral que asegure que todos los nodos de la red pueden acceder a cualquier punto de la red. Y la segunda, que la información derivada de cualquier esfuerzo común (que es prácticamente todo lo que se patenta) ha de ser libre. Eso no quiere decir que los productos sean gratis. Eso quiere decir que cualquiera pueda usar la información en su propio beneficio o en beneficio de todos.

(P)atentar contra la vida

Hace tiempo que intento aclarar mi postura respecto a la propiedad intelectual. Con propiedad intelectual me refiero a toda clase de idea, utensilio o tecnología que suponga una novedad o la innovación de otra existente. Osea, todo aquello que, hoy por hoy, puede ser patentable o registrable como «inventado» por un individuo o empresa y, por tanto, explotable de forma exclusiva por ellos durante un tiempo determinado. Para otro momento dejaremos las “creaciones” artísticas, que las creaciones son cosa divina y merecen tratamiento aparte.

Hoy me he decidido a escribir porque creo tener cada vez mas clara la postura. Cada vez más nítida mi posición en contra de las patentes en general pero, muy en particular, de todas aquellas que, en todo o en parte, se hayan derivado de un esfuerzo público. Y lo que ha hecho que aclare mi postura es un magnífico post sobre las células HeLa y la polémica que surgió tras su descubrimiento.

Muy brevemente, las células HeLa son una línea celular inmortal, utilizada casi universalmente en los laboratorios de investigación biomédica y que fue obtenida a partir de muestras del cáncer de cérvix de una paciente del hospital Johns Hopkins llamada Henrietta Lacks. Está línea celular se vende, aunque no está patentada y, por tanto, hace que haya gente que gane dinero con ellas. Mucha gente, excepto Henrietta, que está muerta, y su familia, afroamericana y humilde, que lucha por percibir una parte de los beneficios que genera su comercialización. Dejando de lado los detalles del procedimiento y el consentimiento informado, la pregunta que flota en el aire es ¿qué derecho tiene una familia a reclamar ganancias monetarias por algo que, no sólo no es un mérito suyo ni de su familiar sino que llega a través de un procedimiento diagnóstico habitual? Por otro lado el contrapunto, ¿qué derecho tiene alguien a ganar dinero en exclusiva con unas células ajenas y con la ayuda de unas tecnologías que, en su mayor parte, proceden de hallazgos previos impatentables? En el caso de las células HeLa no aplica porque no fueron patentadas y, por tanto, aunque comercializadas, nunca lo fueron en exclusiva, pero en muchos otros hallazgos científicos similares, ¿qué derecho tiene alguien a comercializar algo de forma exclusiva por el simple hecho de culminar en primer lugar una tarea que, muy probablemente, haya involucrado a cientos o miles de personas, todas ellas realizando pasos imprescindibles para la consecución del producto patentado?

La respuesta legal (no necesariamente lógica, ni mucho menos) nos la da el propio origen de la palabra patente. Como explica bien la Indianopedia, la única diferencia entre un pirata y un corsario era la “patente de corso”, es decir, el beneplácito real a realizar el mismo expolio a cambio de una parte de los beneficios. Más tarde este beneplácito se extendió a las invenciones y de ahí se deriva la legislación actual. Superado el motivo inicial de la patente en el momento actual la justificación para mantener las patentes es la innovación. Los defensores argumentan que sin la posibilidad de explotar una invención o un producto de forma exclusiva, los inventores se verían desincentivados para conseguir nuevos productos y, por tanto, se frenaría la innovación. Sin embargo, como la propia Wikipedia refleja parece que, como mínimo, esta justificación no tiene demasiado sentido hoy día. No sólo no es que incentivan sino que la experiencia en algunos campos de la innovación, como la ciencia o el software, la frenan dramáticamente.

Pero remontemos arriba en el argumentario. En principio se asume que la existencia de un monopolio es un problema para el mercado. Las posiciones monopolísticas son, teóricamente, perseguidas en todas las democracias liberales. Sin embargo los productos derivados de la innovación sí pueden ser explotados monopolisticamente desde un punto de vista utilitario. Algo asumido como injusto (el monopolio) deja de serlo desde el momento en que nos pueda beneficiar. Por otro lado, los descubrimientos de elementos naturales, las técnicas, las ideas y cualquier otra actividad humana intelectual, innovadora o no, excepción de las artes, no merecen la protección de la explotación en exclusiva mientras no puedan ser convertidas en producto industrial, es decir, monetarizadas. Osea, que la protección no es al esfuerzo de crear o innovar, la protección es, exclusivamente, a la capacidad de explotar una idea. Eso ya genera la primera controversia. No protegemos realmente la innovación, las nuevas ideas, protegemos la concreción de esas ideas. Su industrialización. Osea, la innovación no da derecho a la explotación exclusiva: La utilización de una idea ajena para una conferencia propia no es punible. La utilización de una idea ajena para un experimento propio es el pan nuestro de cada día. Es decir, el aprovechamiento intelectual de una idea para nuestro propio beneficio no sólo no es ilegal, sino que es frecuente, casi obligado en algunos campos. Queda el derecho moral del creador de la idea, el derecho a cita. Pero ni siquiera eso es obligatorio. Entonces, si no protegemos las ideas, sino su industrialización y si la atribución de las ideas a sus ideólogos no es un valor necesario para mantener la innovación, ¿por que defendemos las patentes?.

Lo ilustraré con un ejemplo. Natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado contra la integrina alfa4 de los glóbulos blancos. Es el tratamiento más efectivo hasta la fecha para la esclerosis múltiple. Su aparición en el mercado no es (sólo) mérito de Biogen. Su aparición depende de que alguien descubra el papel de los linfocitos T en la esclerosis múltiple, que alguien vea que necesitan una integrina para penetrar al cerebro, que esa integrina se descubra, se secuencie, se identifique, se cristalice, que alguien elabore un anticuerpo no humanizado para detectarla, que la use en ratas, que vea que es efectiva en ellas… y, por último, que una empresa con capacidad de monetarizar esa secuencia de actos creativos agudice el ingenio, compre los derechos, la ensaye y la venda. La empresa obviamente arriesga, aunque no mucho, porque, al final, le compensa. Pero esa no es la clave. La clave es que ellos utilizan una posición de superioridad industrial para ejecutar en exclusiva un derecho que no sólo ha requerido de su inversión, sino de muchas inversiones previas de distintas agencias científicas, muy probablemente pagadas con impuestos, que han puesto dinero a fondo perdido para que otros culminen, bajo un riesgo claramente inferior al asumido por las entidades públicas, llegado el momento óptimo para hacer dicha inversión. Y esa posición de superioridad no se la da el haber sido creativo o innovador, sino tener una capacidad operativa mayor en un mercado relativamente cerrado (a ver quien es el listo que monta una empresa farmacéutica). La recompensa al sistema público, que ha invertido muchos impuestos en que se llegue hasta la culminación útil de una idea es un fármaco muy efectivo, extraordinariamente caro que, de nuevo, pagamos todos con los impuestos.

Si todo esto redundara en un beneficio social global pues, quizá la “injusticia” del monopolio fuera compensada por la “utilidad” de la injusticia. Pero parece que ni siquiera es así. Al menos en lo que a la industria farmacéutica se refiere, un estudio ya clásico, demuestra que las patentes farmacéuticas no sólo no favorecen la innovación sino que desincentivan la búsqueda de nuevos fármacos o la búsqueda de nuevas aplicaciones a los ya existentes. Cuando la industria ejerce un monopolio sobre un fármaco y se trata de una industria (muy) concentrada, otras industrias no sólo pueden desincentivarse para entrar en un campo ya explotado sino que pueden acordar no interferir entre ellas. La proporcion de gasto invertido en marketing respecto al invertido en investigación nos da una pista. En los ultimos años la proporcion de beneficios de empresas farmacéuticas dedicados al marketing ha crecido sustancialmente respecto al gasto en innovacion. Compensa mucho más exprimir mediante el marketing el rendimiento de un fármaco que buscar uno nuevo. Y cuanto más tiempo dure el periodo de explotación exclusiva del fármaco, más compensa usar el marketing antes que innovar en buscar otras cosas. Por otro lado, parece que para que aparezca innovación siempre ha de aparecer de la mano de grandes inversiones privadas. Sin embargo hay muchisimos ejemplos de innovación sin grandes recursos e inversiones cuyo máximo ejemplos es el software libre pero tambien en la ciencia aplicada. Ensayos públicos o financiados por fundaciones o asociaciones de pacientes, relativamente baratos, pueden encontrarse en multitud de fármacos y patologías. No sólo eso sino que, teniendo en cuenta que las compañias farmacéuticas cobran por sus fármacos y compensan lo invertido y tienen para pagar cuantiosos bonos y dividendos gracias a dinero obtenido, mayoritariamente, con impuestos, quizá a los estados les compensaría invertir más en investigación translacional y pagar menos por los medicamentos de sus ciudadanos. Pero hay mucha gente que tendría que dejar de vivir tan bien… las primeras las farmacéuticas pero no sólo… las oficinas de patentes cobran por patente registrada… la EMEA y la FDA se financian en gran parte con la industria… Es decir, al final, existe un lobby beneficiado y un funcionariado financiado directamente por el lobby para acabar de cerrar el círculo.

En estos días hemos vivido una guerra por controlar patentes que da que pensar. Apple frena la comercializacion de la tablet estrella de Samsung, que lleva Android, sistema operativo de Google. Google compra Motorola Mobility por sus patentes, para contrarrestar el ataque. Carteras de decenas de miles de patentes sólo pueden significar que lo que es negocio no es innovar, sino patentar. Utilizan una posicion oligopólica para perpetuar gracias a monopolios legales dicha situación. Y la estrategia para ganar mercado es sacar a los demás del mercado porque tú has “visto” antes una innovación que, quizá fuese hasta lógica (el doble click o la previsualización de una imagen están patentados, por ejemplo). Y los lobbies industriales entienden que dónde tienen que hacer presión para perpetuarse es en las leyes de coyright y propiedad industrial, que les darán más réditos con menos esfuerzo.

Ahora estamos con una vuelta de tuerca más… Hasta ahora los productos de la naturaleza, los “descubrimientos”, no eran patentables. Pero, a pesar de que, anteriormente se había desestimado esta posibilidad, por ejemplo con el genoma humano de Venter, ahora hay genes que si pueden ser patentados. Y en esas están, por ejemplo con el gen BRCA, responsable de cáncer de mama y ovario hereditarios. Ese gen existe en la naturaleza, alguien lo descubre y otro diferente patenta su método de análisis y desde entonces sólo ese otro puede hacer los análisis. Aunque la técnica sea algo, en estos momentos, al alcance de cualquier laboratorio medio con el abaratamiento de las técnicas de secuenciación.

Todo esto no tendría importancia si estuviéramos hablando sólo de avanzar. Pero avanzar, en algunos casos, como el del BRCA o las células HeLa o el natalizumab, tiene costes sociales que, de nuevo, repercuten, en gran parte, en los estados y sus ciudadanos. Por eso, si el software libre es imparable, de WordPress a Firefox, con una calidad superior al comercial, si la ciencia avanza en disciplinas básicas de forma vertiginosa, si cada vez hay más y mejor conocimiento en todos y cada uno de los ámbitos del conocimiento no mercantilizables… no veo la razón por la que hay que (p)atentar contra la vida. Imaginemos que la rueda, el hacha magdaleniense, el barco de vela o, como dicen por ahí, el internet, hubieran sido patentados. ¿Habrían contribuido aún más al progreso y la innovación? Si la respuesta es que no, entonces no hay por qué legislar a favor de un monopolio que, en cualquier otro ámbito, se considera nocivo y perseguible.

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